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盘锦双台子华诺化工有限公司“1·20” 一般火灾事故调查报告
发布时间:2025-03-23 浏览次数:204次

2025年1月20日8时40分,在盘锦华诺化工有限公司,储罐承租方雇用的作业人员将储罐内的危险化学品抽取到油罐车过程中发生一起火灾事故,造成2人受伤,直接经济损失约60万元。

事故发生后,市委、市政府领导高度重视,全力组织抢险救援,市委常委、副市长刘占明亲临现场指挥处置,市应急局、市公安局、市消防救援支队、双台子区政府及有关部门人员第一时间赶赴现场开展应急处置工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》等有关规定,经盘锦市人民政府批准,成立由市应急局、市公安局、市总工会、市消防救援支队、双台子区政府、双台子区公安局、双台子区应急局、双台子区消防救援大队等有关部门人员组成的盘锦双台子华诺化工有限公司“1·20”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),依法依规全面开展事故调查工作,同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、调查询问、查阅资料、综合分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,并对事故责任单位和人员提出处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,总结事故教训,提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定,盘锦双台子华诺化工有限公司“1·20”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故发生单位

盘锦华诺化工有限公司,类型:有限责任公司,法定代表人:郭XX,注册资本:人民币贰千万元整,成立日期:2008年3月21日,营业期限:自2008年3月21日至长期,住所:辽宁省盘锦市双台子区陆家镇新农村888号,统一社会信用代码:91211102670497327H,经营范围:润滑油、化工助剂(危险化学品除外),导热油、有机热载体生产、销售;燃料油(闭杯闪点大于61℃)、润滑油、道路沥青仓储、销售;化工产品(危险化学品除外)销售;机械设备租赁(不含特种设备)。

该公司为一般化工企业,实际控制人郭X(郭XX父亲),公司日常管理由郭X负责,公司主要经营有机热载体和燃料油销售,厂区内现有燃料油罐组2个,其中1个罐组内设置280m3燃料油拱顶储罐16座、50m3燃料油卧式储罐19座;另一个罐组设置50m3燃料油卧式储罐5座。

(二)合同签订情况

2024年8月22日,董XX、骆XX共同出资以个人名义与盘锦华诺化工有限公司郭X签订《场地、设备(设施)和房屋租赁协议》,租赁内容为6个油罐,生活用房屋1个,办公楼1座,租赁期限为1年,自2024年7月15日至2025年7月15日止,年租金30万元,实际已支付20万元(董XX、骆XX各出资10万元)。

(三)事故发生相关单位安全管理情况

1.储罐出租方:盘锦华诺化工有限公司

安全管理情况:该公司建立了各项规章制度和岗位操作规程,因资金问题于2023年6月停产,停产前企业原有员工5人,现已无员工,2024年7月,向双台子区应急局提交了《企业停产报告》,后续未再向监管部门报告复产相关情况。

储罐租赁情况:2024年8月22日,郭X将公司西南侧的6个储罐出租给董XX、骆XX,签订租赁协议时未按法律规定签订安全管理协议或在协议中明确各自安全生产管理职责,出租后郭X未参与管理与经营,也未向承租方告知其企业停产报告事宜,也未向属地镇政府和应急管理部门报告出租事项,导致属地政府和应急管理部门不能及时进行监管。在董XX、骆XX租赁储罐后,华诺化工有限公司未对承租方开展必要的安全管理,对承租方的安全生产协调管理缺失。

2.储罐承租方:董XX、骆XX

董XX、骆XX租赁储罐后,使用租赁的其中4个储罐存储危险化学品和一般化学品,并雇佣滕X进行现场管理,在此期间董XX、骆XX未建立任何规章制度和操作规程,也未对工人开展过安全生产教育培训。

(四)事故发生经过

2025年1月18日,董XX联系王XX告知其华诺化工有限公司院内有4个立式储罐的少量化学品需要抽出,并约定每个储罐500元的酬劳和额外500元用于王XX购买设备,之后王XX自行联系龚XX让其共同参与此次作业。

2025年1月19日上午,骆XX联系油罐车车主戚X让其安排一辆危化品运输车于1月20日早上7点左右到盘锦华诺化工有限公司装料,双方未明确具体介质和装车后去向,随后戚X安排油罐车司机夏XX驾驶辽ADD627油罐车(道路运输证编号:沈210114008695[危险货物运输])于约定时间前往。

2025年1月19日下午,王XX自行到盘锦市双台子区辽河岗东南角一五金店内花费380元购买了铜芯抽油泵,在盘锦市双台子区泰为五金汽配城花费120元购买了一根10米长的铜线抽油管,并自备了电线盘和公牛插座为作业做准备。

1月20日早7时许,夏XX驾驶的辽ADD627油罐车和王XX带领龚XX驾驶的辽L01282面包车先后到达盘锦华诺化工有限公司,随后联系滕X准备开始作业,滕X告知二人将2号、3号、5号、6号四个立式储罐化学品抽取到油罐车内,向其二人提供了一个银色铁质扳手用于打开人孔,同时,夏XX按照王XX、龚XX要求将油罐车停到指定位置,期间王XX换上了自带的防护服。准备工作完成后,王XX和龚XX用扳手打开6号罐人孔,并将抽油管导出一侧递给夏XX,由其插入油罐车上方孔位并固定,之后龚XX按照滕X指引使用一卷220V电线盘和一个公牛牌4孔位插座到南侧仓房临时接电,接电完成后,王XX将抽油管经6号储罐人孔插入罐内,夏XX在车内等候,作业开始后,龚XX又相继打开了3号和5号储罐人孔,经半小时左右6号储罐抽取完成,王XX将抽油管从6号罐移至3号罐内继续作业,8时40分许,在抽取3号储罐作业时发生爆炸,随后引起5号储罐起火。

(五)事故现场情况

盘锦华诺化工有限公司位于双台子区陆家镇新农村,厂区东侧为村内道路,南侧为空地,西、北两侧为稻田地。起火罐区位于厂区西南侧,共计6个储罐,分为东侧3个,西侧3个;东侧3个储罐自南向北标号分别为1号储罐、2号储罐、3号储罐;西侧3个储罐自南向北标号分别为4号储罐、5号储罐、6号储罐,此次事故造成3号储罐发生爆炸,罐顶与罐体脱离,5号储罐烧损坍塌。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成两人重伤,人员信息如下:

1.王XX,男,户籍地址:辽宁省(沈阳市)法库县包家屯乡北土城子村;

2.龚XX,男,户籍地址:盘锦市大洼区新兴镇红草沟村。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721-1986),该事故造成的直接经济损失约60万元。

(七)相关单位履职情况

1.双台子区陆家镇政府应急管理与综合行政执法办公室

陆家镇现有化工企业21家(其中危化企业2家),全镇21家化工企业处于经营状态4家,停产停业17家。陆家镇政府应急管理与综合行政执法办公室按照安全生产规范化要求,对辖区化工企业采取分类管理方式进行检查,对19家一般化工企业每周检查1次,对2家危化品企业重点监管,每周进行两次检查,应急管理与综合行政执法办公室负责人田XX组织带领检查人员在2024年对华诺化工有限公司每个月开展一次停产企业日常巡查,未发现生产迹象。

2.双台子区应急管理局三中队

双台子区应急局将盘锦华诺化工有限公司纳入了年度执法检查计划范围,三中队按照检查计划于2024年2月5日、3月19日、9月24日对该公司开展了检查,9月24日当日由三中队中队长李XX带队对该企业检查时,厂区储罐人孔已打开,企业处于停产状态。2024年7月、11月,双台子区应急局组织开展了对化工企业主要负责人及安全管理人员安全生产教育培训活动,2025年1月3日排查一般化工有储存经营企业出租情况时,盘锦华诺化工有限公司未向双台子区应急管理局报告对外出租情况。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2025年1月20日8时43分,盘锦市消防救援支队指挥中心接到火灾警情,接警后兵工街消防救援站立即出动,8时45分将现场情况汇报至双台子区消防救援大队,8时49分汇报至盘锦市消防救援支队请求增援,8时49分双台子公安分局陆家派出所接到火灾警情后立即出警赶赴现场,9时48分,市消防救援支队全勤指挥部到达现场,公安、应急、环保、双台子区政府等相关部门接报后陆续赶赴现场。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后,市政府分管领导亲临现场指挥救援处置,市应急局、市公安局、市消防救援支队、双台子区政府等有关部门主要负责同志组织应急处置工作。公安部门到达现场后立即进行人员疏散和警戒封锁,维持现场秩序,兵工街救援站、市消防救援支队全勤指挥部相继到达现场开展灭火处置,11时20分,现场明火全部扑灭,消防救援现场处置过程约2小时20分钟,处置后及时安排机械设备对消防冲刷水体进入的水线进行封堵。环保部门到达现场后开展下风向空气环境质量检测,检测结果显示无超标污染物,空气质量良好。同时,开展企业周边环境状况巡查,对流入企业北侧沟渠内的消防泡沫实施封堵,杜绝次生环境灾害发生,陆家镇政府组织将污染水拉运至盘锦精细化工产业开发区污水处理厂妥善处理。

(三)医疗救治和善后情况

事故发生后,王XX、龚XX立即被送往盘锦市中心医院,当日,又转至北部战区总医院和平分院进行救治,术后王XX又转到盘锦市中心医院继续治疗,二人无生命危险。

(四)事故应急处置评估

经评估,事故发生后,应急响应启动及时,公安、应急、消防等相关部门接到警情后快速反应,各部门密切配合、协调联动,形成了应急救援合力,现场救援处置措施得当、分工明确,无负面舆情,未造成大气和水体污染,应急处置评估为良好。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

一是王XX带领龚XX违规冒险作业,未采取有效安全措施,使用非防爆机械抽油泵、非铜制扳手、非防爆插座产生的电火花以及王XX、龚XX作业过程中产生的静电、火花为造成本次爆炸的点火源;二是3号罐人孔开启后,罐内可燃液体与空气混合形成爆炸性气体并逸散,遇点火源爆炸,爆炸产生强大冲击力与高温,携带爆炸能量的气团扩散至5号储罐,引燃5号储罐内可燃液体。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

2025年1月24日,中国检验认证集团辽宁有限公司《检测报告》(LN02SH2501079),事故现场抽油管内取样标本检测结果为:闪点(闭口)<40℃。

(三)其他可能因素排除

通过对相关人员询问、查阅资料、综合分析,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

(四)间接原因分析

一是储罐承租方在未取得相关许可、不具备安全生产条件的情况下,违法储存危险化学品;未开展安全生产教育培训;未进行技术交底;未保证现场作业安全。二是作业施工方未对作业环境进行风险辨识;未编制现场作业方案。三是储罐出租方未与承租方签订安全管理协议,未明确各自的安全生产管理职责;未对承租方的安全生产统一协调、管理;出租后未向监管部门报告租赁情况。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)储罐承租方

董XX、骆XX租赁储罐后,未取得相关资质,未建立任何规章制度和操作规程,未对工人开展必要的安全生产教育培训,违法储存危险化学品,未明确告知作业人员储罐内介质成分和作业风险,作业现场安全管理缺失,未保证作业现场符合安全生产条件。

(二)作业施工方

作业人员王XX未辨识储罐内介质成分和作业风险,带领龚XX在不具备安全条件的情况下冒险作业,使用非防爆机械抽油泵、非铜制扳手、非防爆插座,作业过程中未采取有效的消除静电等安全措施。

(三)储罐出租方

盘锦华诺化工有限公司。将公司储罐出租时与董XX、骆XX未签订安全管理协议,与其二人签订的租赁协议中未明确各自的安全生产管理职责,出租储罐后对承租方的安全生产情况不闻不问,未对承租方的安全生产统一协调、管理,未定期进行安全检查,将储罐出租给董XX和骆XX后,未对企业停产情况向承租方进行告知,也未向属地监管部门报告出租情况,刻意隐瞒实际租赁行为,逃避属地政府及应急管理部门监管。

(四)有关监管部门

1.双台子区陆家镇政府应急管理与综合行政执法办公室

在检查过程中对停产企业检查不认真、不细致,导致停产企业出租储罐的行为没有被及时发现,监管检查职责落实不到位。

2.双台子区应急管理局三中队

对企业隐蔽生产行为缺乏有效的监管手段,未能全面、深入的掌握停产企业生产经营情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)已被司法机关采取强制措施人员

1.董XX,男,未取得危险化学品相关许可,擅自从事危险化学品储存等生产作业活动,对事故发生负有主要责任,因涉嫌危险作业罪,2025年1月21日已被双台子公安分局依法采取刑事强制措施。

2.骆XX,男,未取得危险化学品相关许可,擅自从事危险化学品储存等生产作业活动,对事故发生负有主要责任,因涉嫌危险作业罪,2025年1月21日已被双台子公安分局依法采取刑事强制措施。

(二)建议公安机关做进一步调查处理人员

1.王XX,男,作业时携带并使用非防爆工具,未第一时间辨识储罐内介质,未对作业环境进行风险辨识,未编制现场作业方案,带领龚XX作业过程中未采取有效安全措施违规冒险作业,对事故发生负有直接责任,建议由双台子公安分局做进一步调查处理。

2.龚XX,男,作业过程中未采取有效的消除静电等安全措施,违规冒险作业,对事故发生负有直接责任,建议由双台子公安分局做进一步调查处理。

3.滕X,男,作为现场管理人员,未对作业人员王XX、龚XX告知作业风险,未进行技术交底,未保证作业现场符合安全生产条件,对事故发生负有次要责任,建议由双台子公安分局做进一步调查处理。

(三)对有关公职人员的处理建议

1.田XX,男,中共党员,双台子区陆家镇政府应急管理与综合行政执法办公室负责人,组织对停产企业巡查不认真、不细致,建议双台子区陆家镇政府按照相关规定处理。

2.李XX,男,中共党员,双台子区应急管理局三中队中队长,未能全面、深入的掌握辖区停产企业生产经营情况,建议双台子应急局按照相关规定处理。

(四)对事故有关责任人员的行政处罚建议

郭X,男,盘锦华诺化工有限公司实际控制人,未在租赁协议中未明确各自的安全生产管理职责,出租后未对承租方的安全生产统一管理,未进行安全检查,违反《安全生产法》第四十九条第二款[[[] 《安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。]]之规定,建议由双台子区应急管理局根据《安全生产法》第一百零三条第二款[[[] 《安全生产法》第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。]]的规定对其进行行政处罚。

(五)对事故有关责任单位的行政处罚建议

盘锦华诺化工有限公司。未严格落实安全生产主体责任,出租储罐未签订安全生产管理协议,租赁协议中未明确各自的安全生产管理职责,未对承租方的安全生产统一协调、管理,违反《安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由双台子区应急管理局根据《安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

(六)其他处理建议

调查中发现,董XX、骆XX未取得危险化学品相关许可,涉嫌非法经营问题线索,建议移交双台子区公安分局调查处理。

六、事故主要教训

(一)企业主体责任缺失,现场作业安全管理混乱

该起事故暴露出相关企业主要负责人重利益轻管理,安全生产红线意识淡薄,未依法依规签订安全管理协议,未履行相关法律法规规定的对承租方安全生产情况进行安全检查和管理的职责,导致对承租人违规作业情况未及时得到纠正。

承租人对安全生产法律法规和生命安全重视不够,现场安全管理混乱,作业前未对入厂作业人员进行安全教育培训和安全技术交底,作业时未采取有效安全措施,忽视了安全风险,增加了事故发生的概率。

(二)作业人员意识淡薄,违规冒险作业

现场作业人员安全意识淡薄,缺乏对自身安全的重视和对作业风险的正确认识,未进行风险辨识分析,未采取有效防范措施冒险作业,直接导致了事故的发生。

(三)日常巡查不深入,监管执法不细致

监管部门在执法检查工作中存在检查不认真、不细致的问题,未能深入、全面地对停产企业生产经营活动进行检查,对企业的经营情况和安全管理状况掌握不够深入。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出以下防范措施建议。

(一)切实增强政治责任感,全力做好安全防范工作

属地政府和有关职能部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和有关指示批示精神,按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则,进一步提高安全生产的政治责任感,压紧压实行业和属地监管责任,严格按照安全生产法律法规和标准规范开展执法检查活动,督促企业严格落实安全生产主体责任,全面做好安全生产防范工作,严格落实安全防范措施,确保安全健康发展。

(二)开展全面排查,切实消除隐患

属地政府要针对事故暴露的问题隐患开展一次专项安全生产大检查,督促生产经营单位按照《安全生产法》《辽宁省安全生产条例》有关规定,严格落实安全生产主体责任,强化企业安全生产教育培训,严格落实和坚决执行风险辨识和隐患排查治理双重预防机制,加强作业现场安全管理,尤其是加强特殊作业审批、交底、监护等重点环节管控和隐患排查,企业要对排查出的问题和隐患要实行清单管理,严格整改闭环;严格安全防范措施落实,堵住安全责任悬空、制度不落实等漏洞,有效防范事故发生。

(三)强化检查执法,严厉“打非治违”

属地政府和有关执法部门在抓好营商环境建设、坚持依法执法、规范执法的同时,对违法生产经营行为要严厉查处。各相关部门要按照安全监管工作职责分工,对化工产品及危化品储存、经营、运输等环节加强安全监管,动态跟踪危化品经营主体,强化信息互通、协同监管、联合执法,形成高压震慑态势,确保经济持续稳定健康发展。

(四)做好普法宣传,提高安全意识

相关部门要加强对安全生产法律法规和标准规范的宣传教育,通过案例分析、事故警示、问题剖析等多种方式,对现场作业尤其是特殊作业审批流程、注意事项、风险因素、管控措施等,通过各种途径进行普法宣传,帮助企业和作业人员熟知相关作业规范要求,熟悉作业危险因素、落实安全管控措施,提高员工安全生产意识和能力水平,确保安全生产。

 

 

 

盘锦双台子华诺化工有限公司“1·20”

一般火灾事故调查组      

2025年3月20日       

 

 

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