2023年3月17日02时58分，一辆小型轿车沿盘锦市双台子区林丰路大桥由南向北方向行驶至大桥中段时，车头与前方同向行驶的重型半挂牵引车牵引重型自卸半挂车车尾发生碰撞，事故造成3人死亡，直接经济损失约400万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，要求吸取教训，举一反三，严格落实安全管理责任，防范各类事故再发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》（省政府令第191号）有关规定，经盘锦市人民政府批准，由市应急局、市公安局、市交通局、市总工会、鞍山市交通局、辽阳市交通局等单位组成双台子区“3·17”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），依法依规全面开展事故调查工作。

调查组通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，双台子区“3·17”较大道路交通事故是一起道路运输生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.鞍山市金路通运输有限公司（以下简称金路通公司）

辽CA9668重型半挂牵引车登记所有人，该公司注册地址：辽宁省鞍山市千山区唐家房镇唐家房村，法定代表人：董某铎；实际控制人：马某男，统一社会信用代码：9121031179767334**；成立时间：2007年2月13日；有效期至2026年12月31日；注册资本：贰佰万元；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）。该企业《道路运输经营许可证》（辽交运管许可鞍字210300004933号），有效期至2027年2月7日。

2.辽阳万利物流有限公司（以下简称万利物流公司）

辽K3D65挂重型自卸半挂车登记所有人，该公司注册地址：辽宁省辽阳市文圣区罗大台镇罗大台村，法定代表人：裴某刚；统一社会信用代码：9121100031874894**；成立时间：2015年1月21日；注册资本：壹拾万元；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）。该企业《道路运输经营许可证》（辽交运管许可辽字211003200845号），有效期至2023年11月6日。

3.辽宁金子成建筑材料有限公司（以下简称金子成公司）

辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车装载碎石公司，该公司注册地址：辽宁省辽阳市文圣区小屯镇双庙委，法定代表人：姜某；统一社会信用代码：91211005MABNAL5M**；成立时间：2022年6月7日；注册资本：壹仟万元；经营范围：许可项目包括道路货物运输（不含危险货物），一般项目包括建筑材料销售，非金属矿物制品制造，非金属矿及制品销售，矿物洗选加工，矿山机械制造，矿山机械销售等。

（二）涉事营运车辆有关安全管理情况

1.驾驶人情况

（1）马某业，男，21岁，辽L15P29奥迪牌小型轿车驾驶人（已在事故中死亡），准驾车型C1，发证机关：辽宁省盘锦市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，初次领证时间：2021年5月31日，有效期至2027年5月31日。

（2）宋某猛，男，36岁，辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车驾驶人，准驾车型A2D，发证机关：辽宁省辽阳市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，初次领证时间：2010年9月19日，有效期至2026年9月19日。

2.事故车辆情况

（1）辽L15P29奥迪牌小型轿车

品牌型号：奥迪FV7241CVT；车辆类型：小型轿车；使用性质：非营运；车辆识别代码LFV424F8730273**；发动机号120636；机动车所有人：马某业；登记住所：辽宁省盘山县甜水镇大板村2组096号；2022年7月5日盘锦盛祥机动车检测有限公司检验合格，检验有效期截止2023年6月30日。初次登记日期2007年6月22日，所有人为中国石油天然气股份有限公司辽河油田分公司，车牌号为辽L40626；2015年12月22日转移登记，所有人为孙某，车牌号为辽LVK896；2022年4月20日转移登记，所有人为马某业，车牌号为辽L15P29。该车已投保强制险和商业险，强制险保额20万元，保险单号：106140539017059738**，保险期间自2022年7月4日至2023年7月4日，商业第三者责任保险保额200万元，保险期间自2022年5月6日至2023年5月5日，保险单号：61612020312202200012**。

（2）辽CA9668解放牌重型半挂牵引车

品牌型号：解放CA4250P66K24T1A**；车辆类型：重型半挂牵引车；使用性质：货运；车辆识别代码：LFWSRXRJ9D1E348**；发动机号：52243526；机动车所有人：鞍山市金路通运输有限公司；登记住所：鞍山市千山区千山镇七岭子；初次登记日期2013年9月12日，2022年9月8日鞍山鉴兴机动车检测有限公司检验合格，检验有效期截止2023年9月30日。该车已投保强制险和商业险，强制险保额20万元，保单号：PDZA2022210300001937**，保险期间自2022年9月12日至2023年9月11日。商业第三者责任险保额100万元，保单号：PDAA202221030000243608，保险期间自2022年12月21日至2023年12月20日。

辽K3D65挂天骏达牌重型自卸半挂车

品牌型号：天骏达牌JGH9400ZC；车辆类型：重型自卸半挂车；使用性质：货运；车辆识别代码：LA99FRZ37K6JGH1**；机动车所有人：辽阳万利物流有限公司；登记住所：辽宁省辽阳市文圣区罗大台镇罗大台村；2022年11月16日，辽阳国安机动车安全性能检测有限公司检验合格，检验有效期截止2023年11月30日；初次登记日期为2019年11月07日，机动车状态为正常。

（三）事故发生经过

2023年03月17日02时58分许，在盘锦市双台子区林丰路大桥中段处，马某业酒后驾驶辽L15P29奥迪牌小型轿车由南向北超速行驶，与同方向行驶宋某猛驾驶辽CA9668/辽K3D65挂尾随相撞，相撞后致辽L15P29奥迪牌小型轿车起火，造成奥迪轿车驾驶人马某业、乘车人杨某涵、李某森三人当场死亡，两车不同程度损坏。

（四）事故现场情况

现场位于盘锦市双台子区林丰路大桥中段处，林丰路大桥系南北走向，道路总宽度为3440厘米，为双向六条机动车道，两条非机动车道，道路中心为双黄实线，机动车道宽度由东向西宽度分别为430、380、380、380、380、430厘米。非机动车道宽度均为530厘米。由南向北行驶方向限速60公里每小时，林丰路大桥限重55吨，限重标志距离大桥南侧桥头44米。沥青路面，路面平整、干燥，夜间有路灯照明。

经查阅道路设计、交竣工验收等文件，核查标准规范，通过现场勘察，事故路段相关技术参数以及道路交通标志标线的完整性、可视性等均符合当时设计和建设相关标准规范要求。
事故发生时天气晴，无降水。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成3人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986），事故调查组核定事故共造成直接经济损失共计人民币约400万元。

（六）事故发生前车辆运行情况

2023年3月16日20时52分，马某业驾驶辽L15P29奥迪牌小型轿车在林丰路/工业街由东向西行驶至双业岗左转，沿向海大道由北向南继续行驶，21时12分行驶至双友岗。22时58分，在双友岗由南向北行驶，23时01分，行驶至双府岗左转，3月17日2时25分，在石油岗北向南行驶至双府岗右转，2时42分，在双兴岗左转沿向海大道由南向北行驶，2时50分行驶至双科岗后右转，行驶至林丰路大桥中段时，发生本次交通事故。

2023年3月16日20时30分许，宋某猛独自驾驶辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车从辽阳市小屯镇停车场出发，十多分钟后到达小屯镇石子加工厂装载碎石，21时10分驶离加工厂返回小屯镇停车场休息，2023年3月17日0时30分，从小屯镇停车场出发，途径辽阳市南外环、首山镇、202国道、兰唐线、辽阳市鞍山大街，后经海城市对驼子加油站加油30分钟，驶离加油站后，沿相拉线、经过高力房镇、盘锦市沙岭镇、吴家镇、三厂、沿新工街由东向西行驶至林丰路/新工街交通岗右转弯驶入林丰路大桥，行驶至林丰路大桥中段时，发生本次交通事故。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报和应急处置

2023年3月17日3时05分，双台子区交警大队接到报警，大队负责民警立即赶赴事故现场进行勘查，调派警力对现场两端进行临时交通管控，并向盘锦市交警支队指挥中心汇报事故情况，市交警支队事故处大队负责领导及民警接到报告后立即赶赴事故现场参加勘查工作。随后，消防、医疗、应急等部门也迅速赶赴事故现场并开展相应的处置工作。

（二）事故应急处置评估

接到事故信息报告后，相关政府职能部门应急救援及时，在现场处置过程中无群众和工作人员伤亡，未发生次生事故，应急处置良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.马某业驾驶辽L15P29轿车，因忽视交通安全，醉酒驾驶车辆超速行驶且未与前车保持安全距离，在盘锦市双台子区林丰路大桥中段与前方同向行驶的辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车相撞，是造成事故发生的主要原因。

2.宋某猛驾驶辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车，在车辆尾部用苫布遮挡反光标识，是造成事故发生的次要原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.车辆检验鉴定情况

依据沈阳市汽车工程学校司法鉴定所司法鉴定意见书：沈汽工鉴[2023]痕鉴字第506号：辽L15P29号小型轿车前灯组烧毁，后灯组脱落；前轮移位，转向系统损坏，方向盘损毁；制动系统管路损坏，制动踏板损毁，车辆烧毁无法路试。辽CA9668/辽K3D65挂号汽车列车牵引车无后灯组，挂车后部灯组损毁，其余灯光装置齐全，完整；转向系统未见异常；挂车第二、三车桥制动系统管路损坏，制动系统损坏、挂车车桥支架损坏，无法路试。辽L15P29号小型轿车碰撞前及碰撞时行驶速度同约为116km/h。辽CA9668/辽K3D65挂号汽车列车碰撞前及碰撞时行驶速度同约为47km/h。辽CA9668/辽K3D65挂号汽车列车反光标识粘贴不合格。辽CA9668/辽K3D65挂号汽车列车超载率为42%。辽CA9668/辽K3D65挂号汽车列车没有任何针对车桥、悬架的改装或拼装行为。

根据沈阳市汽车工程学校司法鉴定所司法鉴定意见书：沈汽工鉴[2023]痕鉴字第663号：辽L15P29号小型轿车的起火原因为：碰撞前车辆行驶速度快，发动机功率高，排气歧管温度高，碰撞造成发动机等部件损坏，损坏使得润滑油、液压油、汽油等可燃液体泄露，同时造成电路损坏，导线绝缘皮破损短路，泄露的可燃液体或被与短路产生的电火花接触，或滴落在高温排气歧管而引燃发动机，后蔓延整车至车辆烧毁。辽CA9668/辽K3D65挂号汽车列车反光标识除粘贴数量不够外，还有多破损，有灰土覆盖，影响反光性能，会降低自身被可视范围。

2.血检、毒检情况

（1）驾驶人血液酒精检测

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒（酒）鉴字第490号：送检的宋某猛血液中未检出酒精成分。

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒（酒）鉴字第491号：送检的一号尸体马某业血液中检出酒精成分，其含量为212.9mg/100mL。

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒（酒）鉴字第492号：送检的二号尸体李某森血液中检出酒精成分，其含量为55.5mg/100mL。

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒（酒）鉴字第493号：送检的三号尸体杨某涵血液中检出酒精成分，其含量为132.9mg/100mL。

（2）驾驶人毒品检测

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒鉴字第671号：送检的宋某猛血液检材中未检出常见毒（药）物、毒品成分。

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒鉴字第672号：送检的一号尸体马某业血液检材中未检出常见毒（药）物、毒品成分。

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒鉴字第673号：送检的二号尸体李某森血液检材中未检出常见毒（药）物、毒品成分。

依据辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：辽大司鉴[2023]法毒鉴字第674号：送检的三号尸体杨某涵血液检材中未检出常见毒（药）物、毒品成分。

3.道路交通事故认定情况

2023年4月13日，根据《道路交通事故认定书》（第2111021202300000**号），此起事故中，当事人马某业醉酒驾驶车辆超速行驶且未与前车保持安全距离，造成死亡道路交通事故，是造成该起事故的主要原因，承担该起事故的主要过错；当事人宋某猛驾驶车辆尾部用苫布遮挡反光标识、违反交通信号通行、超载行驶，造成死亡道路交通事故，是造成该起事故的次要原因，承担该起事故的次要过错；当事人杨某涵无过错；当事人李某森无过错。2023年4月28日，根据《道路交通事故复核结论》（盘公交复字结论[2023]第000056号），经市交警支队复核认为：该事故事实清楚、证据确实充分、适用法律正确、责任划分公正、程序合法，决定予以维持。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问、检验鉴定，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.鞍山市金路通运输有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，对车辆管理不严格，未对事故车辆建立健全车辆技术档案，未严格落实对从业人员宋某猛的安全生产教育和培训，未建立健全并落实事故隐患排查治理制度，未对事故车辆开展隐患排查。

2.鞍山市千山区交通运输综合行政执法队，对金路通公司未落实安全生产主体责任的相关违规行为监管不力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

鞍山市金路通运输有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，一是未建立车辆技术档案。金路通公司未建立车辆技术档案，未实行一车一档，对于事故车辆档案，金路通公司仅有驾驶员驾驶证和从业资格证。二是落实安全生产教育和培训不到位。该公司未建立健全安全生产教育培训档案，未严格执行教育培训制度，只进行安全例会，未对从业人员宋某猛进行过教育培训和考核，宋某猛未经安全生产教育和培训合格上岗作业；三是开展生产安全事故隐患排查治理不到位。未建立健全并落实事故隐患排查治理制度，未对事故车辆开展隐患排查，未建立隐患排查档案。

（二）有关监管部门

鞍山市千山区交通运输综合行政执法队，负责辖区内交通运输企业的日常管理，对辖区道路运输企业安全生产主体责任未严格落实情况监管不力，对金路通公司未建立车辆技术档案、对从业人员宋某猛未经安全生产教育培训、未建立健全并落实事故隐患排查治理制度等违规行为失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

马某业，辽L15P29轿车驾驶员，对事故发生负有主要责任，涉嫌交通肇事罪，鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

针对查明的职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的鞍山市千山区交通运输局、鞍山市千山区交通运输综合行政执法队2名行政机关人员名单及其责任事实，建议移交鞍山市千山区交通运输局党组依规依纪依法处理。

（三）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议

1.鞍山市金路通运输有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任。未建立车辆技术档案，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定，建议盘锦市应急管理部门给予行政处罚。

2.马某男，男，群众，金路通公司实际控制人，负责金路通公司全面工作，未严格履行企业主要负责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未组织制定并实施生产安全事故隐患排查治理制度，导致发生生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款。建议盘锦市应急管理部门给予行政处罚。

3.宋某猛，男，群众，辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车驾驶人，建议盘锦市公安局交警支队对其行驶过程中车辆尾部用苫布遮挡反光标识、违反交通信号通行、超载行驶的违法行为给予行政处罚。

（四）其他处理建议

辽宁金子成建筑材料有限公司运输发货管理不严格，辽CA9668（辽K3D65挂）重型挂式货车于2023年3月16日在该公司装载碎石超载42%，建议由辽阳市交通运输局调查处理。

六、事故暴露的主要问题

（一）驾驶员安全意识淡薄，奥迪轿车存在酒驾、超速违法行为，牵引车存在用苫布遮挡车辆尾部反光标识、违反交通信号通行、超载行驶，反映出驾驶员存在安全驾驶、安全行车意识淡薄的问题。

（二）经营者安全管理失位。马某男作为公司实际管理者，未履行安全管理职责，未建立健全安全生产管理相关规章制度，驾驶员安全培训、车辆隐患排查等日常安全管理环节严重缺失。

（三）监管部门履行监管职责不到位。属地监管部门对运输企业监管不力，对违法行为的查处力度仍不足，对相关驾驶员、车辆所属单位的安全宣传未到位，督促车辆经营者对车辆的日常安全管理的力度不够。

七、事故整改和防范措施

（一）严格落实道路运输企业安全生产主体责任。鞍山市金路通运输有限公司要深刻吸取事故教训，落实好企业主体责任。针对暴露出的问题立即整改落实，结合企业实际建立健全车辆技术档案、教育培训制度、隐患排查治理制度等安全规章制度，按要求对从业人员进行教育培训和考核，提升从业人员安全意识和技能，加强对车辆安全隐患排查治理，定期检查车辆安全隐患，切实加强对道路运输车辆和驾驶员运行过程的实时监控和管理。

（二）进一步履行好安全生产监管职责。鞍山市千山区交通运输综合行政执法队要加强对监管检查工作的安排部署和组织实施，督促各交通运输企业切实落实安全生产主体责任，重点督促检查企业运输车辆的隐患排查、从业人员的安全教育考核等情况。开展道路交通安全专项整治，进一步提高安全生产监管效果，同时要加强运输企业安全宣传，有效提高驾驶人的法治意识和安全意识。

（三）公安、交通运输等部门加强路面执勤执法。积极配合，加强重点货运源头治理，加大打击力度，联合开展道路交通安全专项整治，重点整治超速、超限、酒驾等违法行为，要科学安排勤务，增加巡逻频次，强化重点路段、时段巡逻管控，提升路面安全管控工作成效。

（四）积极履行道路交通安全宣传责任和义务。各部门要强化交通安全宣传教育，加强事故典型案例警示教育，重点宣传道路交通法律法规以及超速、超员、超载、不安全文明驾驶等违法行为的危害，引导交通参与者进一步认识交通陋习的危害，提升文明交通意识，从源头上消除事故隐患。

                     双台子区“3·17”较大道路交通事故调查组
2023年7月4日